血液科门诊,李阿姨神情紧张地问医生:“我会不会得了白血病啊?又发烧血小板又降得那么低?我那边的医生说我很严重,一定要到血液科好好查一查。”李阿姨4天前发热,去医院查了血常规,其他还好,就是血小板计数低到了只有21×109/L。今天体温退了,再去复查血小板,不得了,血小板越来越低了,只有17×109/L了!医生问了李阿姨有没有哪里出血,抽血部位有没有出血不止或者皮肤淤青,有没有其他慢性病,平时有没有在服什么药物,李阿姨说都没有,平时根本也不看什么病的。医生给李阿姨做了体检,确实没有查到皮肤有瘀斑瘀点的情况。于是,医生一边安慰李阿姨,一边请李阿姨去复查一下血小板计数。不过,医生特意写明,需要同时用两种抗凝管来复查,一种是常规用的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管,另一种是枸橼酸钠抗凝管。半个小时,李阿姨就疑疑惑惑地回来了。这一次,李阿姨的血小板计数,一张是20×109/L,另一张是147×109/L!李阿姨问:“医生,到底哪张准?是不是要少数服从多数?”医生说,化验又不是开民主生活会,不搞民主集中制原则的。你这种情况我们称为“EDTA依赖性血小板假性减少”,也就是说,你的血小板计数减少是假的,你实际的血小板计数是正常的。什么?这也可以是假的?还有什么也可以是假的?先来说说什么是“EDTA依赖性血小板假性减少”吧大家都熟悉的血常规检测是临床最常用的检测项目,同时也广泛用于常规体检。由于EDTA抗凝剂不影响血细胞的形态,所以,被国际血液标准委员会(ICSH)推荐,作为血细胞分析仪首选的抗凝剂。目前各医院普遍采用全自动血细胞分析仪进行检测,静脉采血2ml,置于EDTA抗凝的真空管中,结果立等可取,较以前的末梢血、手工计数更快速、简便和智能。但是,少数正常人,注意,是正常人,不是病人,大概0.07%~0.20%吧,他们血小板中的特殊蛋白能被EDTA诱导发生凝集,这样一来,全自动血细胞分析仪就会错误地判断这些“大个子”(其实就是聚在一起的血小板),把它们排除在血小板之外,血小板的计数就会呈现假性减少。除了“EDTA依赖性血小板假性减少”,还有什么也可以引起血小板计数假性减少呢?血小板计数的正常值范围为100~300×109/L。其他引起血小板计数假性减少的原因包括:1)采血不顺畅或者反复抽血。有时,血液标本会因此产生凝集,明显凝集容易发现,微小凝集不容易发现,就可能导致检测值降低。2)抗凝管中注入的血量过大,超过抗凝剂的能力,标本可能会有凝集。3)大血小板的影响。由于全自动血细胞分析仪是按照细胞大小进行血细胞计数的,体积偏大的血小板有可能被误认为红细胞或者白细胞而纳入红细胞或者白细胞计数,使血小板计数结果降低。4)某些药物的影响。如长期用双氢克尿噻,可引起药源性血小板计数减少,停药后一段时间可恢复正常。5)血小板黏附在白细胞周围,形成卫星现象,导致血小板计数假性降低。6)冷凝集素导致血小板减少。目前各大医院检验科都有空调等保暖设施,冷凝集现象不常见。7)标本放置时间过长。血小板假性减少需要治疗吗?既然是假性减少,说明并不是生理性或者病理性减少,是不需要治疗的。但是,准确判断很重要,以免误诊或延误其他疾病的治疗。我们在临床上,碰到过有病人手术前检查,发现血小板减少,因急于手术而没有明确血小板减少的原因就给予升血小板药物治疗,结果“久治不愈”。换用枸橼酸钠抗凝管复查血小板计数,结果血小板计数高于正常。不仅白用了那些药物,还白白延误了手术。“EDTA依赖性血小板假性减少”是由EDTA 抗凝剂引起的发生在体外的血小板聚集现象。临床上如果怀疑“EDTA依赖性血小板假性减少”,可以更换抗凝剂重新检测。如果更换了枸橼酸钠、肝素等多种抗凝剂,均有血小板聚集现象,则需要手工计数血小板。如果是上述其他原因引起的血小板假性减少,则去除这些因素后复查即可。
现在,大家对贫血、白细胞减少、血小板减少、白血病这些血液病已经耳熟能详了吧,不知道大家有没有听说过“骨髓增生异常综合征”这样一种血液病?这个“骨髓增生异常综合征”念起来太拗口,所以我们就干脆用它的英文缩写MDS来称呼吧。它的定义其实也挺拗口的:MDS是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病,特点是髓系细胞发育异常,表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭,高风险向急性髓系白血病转化。我们把这段话翻译成“人话”就是:MDS是一组恶性血液病,它的特点就是造血造出“处理品”,这被称为“病态造血”。造成的后果不仅红细胞、白细胞、血小板都会减少,还会发展成性急性白血病。这里要注意的是,MDS不是一个病,而是一组病,这些病之间差异很大(异质性),有的仅仅表现为血细胞的减少,一种、两种或者三种减少都可以,有的就表现为迅速发展成急性白血病。为什么会发生MDS呢?MDS主要发生于老年人,男性较多。可能的病因包括苯接触、吸烟、接触某些农药或溶剂、血液系统肿瘤家族史、某些遗传性血液系统疾病等。一些先前接受过化疗或放疗的病人,可能会发生“治疗相关的MDS”,这种“治疗相关的MDS”,发生的风险会随着年龄的增加而增大。这些因素,都会造成骨髓的病态造血,造出的血细胞就成了“处理品”。MDS的临床表现是什么?造出的这些“处理品”血细胞并不能发挥作用,根本没啥用。于是,骨髓屏障就阻止血细胞从骨髓释放入血液,就地处理消化掉了。这个就地处理消化,也有个名称叫“原位溶血”。所以多数病人表现为难治性贫血,需要依赖输血治疗。也有些病人表现为难治性中性粒细胞减少和/或难治性血小板减少,容易感染、出血。有一部分病人会有脾脏肿大,淋巴结肿大倒是不常见。怎么知道是否得了MDS?病人因为顽固性血细胞减少而就诊于血液科,医生会详细了解病史,进行必要的体格检查。如果怀疑是MDS,则需要进行相关的化验检查。有些化验是非创伤性的,比如血常规、网织红细胞、铁代谢、叶酸、维生素B12、促红素水平、血液的免疫分型、甲状腺功能、风湿免疫学等化验。但有些检查是创伤性的,需要进行骨髓穿刺、骨髓活检,来分析是否有病态造血、是否已经转化为急性白血病、有没有染色体的异常、有没有基因突变。特别需要提醒的是,由于MDS的诊断非常强调排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的疾病,所以对于已经有血细胞减少的病人来说,要抽那么多血、还要做骨髓检查,似乎显得有些不近情理。但是,“血细胞减少,原因待查”是相当复杂的,有可能是再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、免疫相关的血细胞减少、人体必须的微量元素缺乏、甲状腺疾病、实体肿瘤侵犯骨髓、先天遗传性血液病、某些药物因素所致等,不进行这些检查,就无法进行明确的、精准的诊断,给后续的治疗带来困惑。得了MDS怎么办?医生诊断为MDS后会进行分型,因为MDS并不是一个疾病而是一组疾病。2008年世界卫生组织(WHO)把MDS分成:难治性血细胞减少伴单系发育异常(难治性贫血、难治性中性粒细胞减少、难治性血小板减少)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞、难治性血细胞减少伴多系发育异常、难治性贫血伴原始细胞增多-1型、难治性贫血伴原始细胞增多-2型、MDS未分类、MDS伴5q-这几种类型。根据分型和其他指标,医生会进一步进行预后分组,随后再进行针对性的治疗。MDS目前还很难根治,治疗的目的是为了缓解贫血、中性粒细胞减少和血小板减少引起的症状,以及尽量不让MDS转变成急性白血病,以改善生存质量。低危组的病人不大容易转变成急性白血病,不推荐化疗以及造血干细胞移植,治疗主要采用血液成分输注、造血因子治疗、免疫调节剂、表观遗传学药物治疗。高危组的病人容易转变为急性白血病,预后较差,需要化疗和造血干细胞移植。血液成分输注主要是输红细胞和输血小板,以使血红蛋白维持在60g/L以上,并预防自发性出血。需要注意的是长期输血会导致铁过载,需要进行去铁治疗。造血因子粒细胞集落刺激因子和促红素可以改善部分病人的粒细胞减少和贫血。免疫调节剂主要有沙利度胺和雷那度胺,前者可能改善病人的贫血,后者是一种新药,对伴5q-的MDS可能有效。表观遗传学药物阿扎胞苷和地西他滨是近年研发上市的新药,用于高危组MDS以及伴有严重血细胞减少和/或输血依赖的低危组MDS,但需要多个疗程方能看出减少输血需求、延迟向急性白血病转化的效果。化疗方案则类同于急性白血病的化疗方案,由于MDS多见于老年人群,所以往往难以耐受,小剂量化疗方案就成为延长生存期、改善生活质量的一种选择。MDS能预防吗?MDS目前还没有很好的预防方法,但是避免苯接触、良好的生活习惯、预防其他肿瘤的发生,应该可以让骨髓正常造血,使MDS的发生概率下降。
血液科专家门诊冲进来一位红着眼圈的母亲。虽然她是一早临时来挂号、应该排在预约病人后面的,但候诊的病人听说她的儿子刚被诊断为“白血病”,都同情地让她先就诊。眼看儿子要中考了,原以为这感冒发烧自己吃点药,熬一熬就过去了。可是3天了还不见好,着急啊。昨天晚上,她好容易劝说用功的儿子放下书本,带儿子去看急诊,准备请医生给开点盐水吊吊,快点好起来。医生说先不忙开盐水,先验一下血常规吧。半个小时,血常规结果出来了。看着化验单上表示异常的箭头上上下下那么多,当妈的简直吓懵了。血常规单子上,白细胞那么低,只有3.14×109/L(正常4.0~10.0×109/L),尤其是淋巴细胞比例,高达58%(正常20%~40%)!还有,异型淋巴细胞是个什么鬼,居然是手写的,有4%!淋巴?淋巴不是个不好的东西吗?会不会是李开复一样的“淋巴癌”之类的血癌啊?是不是白血病啊?医生看了却说,不用吊盐水了,回去好好休息,多喝开水。带儿子回家,劝儿子早点休息,可是当妈的怎么也睡不着。第二天早上,儿子倒是不发烧了,执意要去上学。当妈的却请了假,自己跑到医院来挂了血液科专家号。血液科医生听了这样详细的病史叙述,忙安慰这位伤心的母亲:这不是什么“白血病”,也不是什么“淋巴癌”,这就是典型的病毒感染后血象。白细胞减少了,淋巴细胞比例增高了,还出现了异型淋巴细胞,这些,居然只是病毒感染?病毒感染时常有白细胞减少正常成人的白细胞计数为(4.0~10.0)×109/L,新生儿(15.0~20.0)×109/L,6个月~2岁小儿为(11.0~12.0)×109/L。正常成人的白细胞中,50%~70%是中性粒细胞,20%~40%是淋巴细胞,3%~8%是单核细胞,还有不超过5%的嗜酸性粒细胞和不超过1%的嗜碱性粒细胞。由于白细胞中主要是中性粒细胞,其次是淋巴细胞,因此,白细胞的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响,其次受淋巴细胞数量的影响。病毒感染时,会出现中性粒细胞数量的减少,这就使白细胞总数减少了。此时,淋巴细胞比例会有增高,有时,单核细胞比例也会有增加。除了病毒感染以外,伤寒、副伤寒杆菌等革兰氏阴性杆菌感染,疟疾等原虫感染也会导致中性粒细胞减少;再生障碍性贫血的病人在中性粒细胞减少的同时,还有贫血和血小板数量的减少。病毒感染时常有淋巴细胞比例增高正常成人淋巴细胞在白细胞中占20%~40%,绝对值为(0.8~4.0)×109/L。事实上,除了病理性淋巴细胞比例增高以外,还会有生理性淋巴细胞比例增高。出生时,淋巴细胞约占35%。4~6天后,淋巴细胞可达50%,直到4~6岁,淋巴细胞比例逐渐降低,粒细胞比例逐渐增加,达正常成人水平。由于这发生在儿童期,故称为儿童期淋巴细胞生理性增多。病理性淋巴细胞比例增高,常见于各类病毒感染,如常见的普通感冒、水痘,最近比较高发的流感,以及麻疹、风疹、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒感染等情况。其他也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形虫等的感染。当然,急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等肿瘤性疾病也会有病理性淋巴细胞增多。但急性淋巴细胞白血病通常会有原始、幼稚淋巴细胞出现,伴有贫血和血小板减少;慢性淋巴细胞白血病会有白细胞总数增多;淋巴瘤则会有无痛性淋巴结肿大等症状出现。病毒感染时可以出现异型淋巴细胞异型淋巴细胞是指形态变异的不典型淋巴细胞,在正常人的外周血中也可以见到,但不超过2%。引起前述淋巴细胞增多的病毒感染性疾病往往也会出现超过2%的异型淋巴细胞,尤其是EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症,虽说冠的名是“单核细胞增多”,但其实增多的是异型淋巴细胞,可高达10%以上。某些细菌感染、螺旋体病、立克次体病、疟原虫感染,药物过敏,自身免疫性疾病,放疗等,也可能出现异型淋巴细胞。血液科医生提醒,如果出现发热,不要轻易“吊盐水”,就诊时听从医生的医嘱,查个血常规。血常规出现上下箭头,不要自己吓唬自己,给自己下个“白血病”“淋巴癌”的诊断,或许只是病毒感染引起的普通感冒呢。多喝水多休息,过几天症状就会缓解。血常规的恢复可能还需要更长一点时间。
营养性贫血,顾名思义,就是因营养缺乏导致的血红蛋白量或红细胞数低于正常。营养性贫血分为两大类,一为铁缺乏导致的缺铁性贫血,另一为叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血。现在大家条件都那么好了,不愁吃不愁穿,担心的是营养过剩,怎么还会有营养不足引起营养性贫血呢?让我们分别来看看吧。缺铁性贫血是怎么回事?说起来,缺铁性贫血是最常见的营养性贫血,至今仍是世界各国普遍而重要的健康问题,尤其是发展中国家。高危人群分别为妇女、婴幼儿和儿童。铁是合成血红蛋白的重要原料,当体内贮存铁耗尽,血红蛋白的合成就会发生障碍。病人会出现不同程度的头晕、乏力、疲倦、耳鸣、活动后气急、心动过速、性欲减退,严重者可出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎、皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲脆薄易裂等外胚叶营养障碍。那么,铁从哪里来?又去了哪儿呢?铁来自肠道吸收的外源性铁和衰老红细胞释放的内源性铁。我们每天从均衡的普通饮食中吸收的铁主要吸收部位在十二指肠和空肠上段,衰老红细胞释放的铁约80%可以被循环利用。正常人体除月经及上皮细胞脱落丢失铁外,并没有生理性排铁。因此,如果饮食中摄入足量的铁,没有月经过多及其他失血尤其是长期慢性失血,没有吸收障碍,一般是不会发生缺铁性贫血的。因缺铁性贫血而就诊的病人中,因子宫肌瘤、宫内节育环和月经失调导致的月经量过多是最常见的原因,其他原因还有长期痔疮出血、节食偏食所致铁摄入不足、胃全切除或大部切除所致吸收障碍、胃溃疡长期服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、胃酸过低、慢性腹泻、幽门螺杆菌感染等。值得警惕的是,缺铁性贫血常常是消化道肿瘤的首发表现,病人因出现贫血症状而就诊,医生在排查贫血原因时发现病人有慢性消化道出血,再进一步检查,发现慢性消化道出血的原因是胃癌或肠癌。因此,诊断了缺铁性贫血后千万不要忘记查一下引起缺铁的病因,以免漏诊肿瘤。治疗当然是补充足够的铁,同时要去除引起缺铁的病因,尤其是消化道肿瘤需要及时诊断和治疗。补铁可以通过口服或静脉,首选口服铁剂。推荐琥珀酸亚铁和硫酸亚铁,前者含铁量高,吸收好,生物利用度高,不良反应小,后者是口服铁剂中的标准制剂,但胃肠反应较大。服用铁剂时应避免与茶、钙盐、镁盐同服。治疗至血红蛋白恢复正常后,还需要继续治疗3个月,否则容易复发。静脉铁剂不良反应发生率为13%~26%,因此仅限于不能耐受口服铁剂、或吸收障碍、或长期血透或有功能性缺铁的病人。巨幼细胞性贫血又是怎么回事?叶酸和维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血是全世界最常见的维生素缺乏症。在我国,以叶酸缺乏为主;维生素B12缺乏在老年人群中较高,并随年龄而增加。叶酸是一种水溶性B族维生素,新鲜绿叶蔬菜中含量最多,肝、肾、酵母和蘑菇中也较多,但食物烹调、腌制及久储等均可被破坏。叶酸在人体的储存量仅5~10mg,成人每天摄入量推荐为400μg,妊娠和哺乳期女性需求更高,因此摄入不足容易缺乏。维生素B12是含钴的维生素,人体所需的维生素B12主要从动物性食物如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取,在人体的储存量为2~5mg,而成人每天摄入量推荐仅为2.4μg,妊娠和哺乳期女性为2.6和2.8μg,一般饮食中的摄取量已远超需要量,因此单纯因食物中含量不足而缺乏者较叶酸缺乏者少。当妊娠、哺乳、婴儿、儿童以及慢性溶血、甲亢等叶酸需要量增加,或者酗酒、酒精性肝硬化、肠道疾病等叶酸吸收不良时,就会导致叶酸缺乏症,一些药物如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、抗癫痫药等会诱发叶酸缺乏症。长期严格素食、妊娠、哺乳、婴儿、儿童需要量增加、老年人萎缩性胃炎、胃酸缺乏、长期服用抑制胃酸分泌药物、胃大部切除或全胃切除、小肠疾病影响吸收、一些药物如二甲双胍等,都会引起维生素B12缺乏症。叶酸和维生素B12缺乏都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少,以及食欲减退、腹胀、腹泻、舌炎等消化道症状,舌炎表现为舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑伴疼痛,俗称“牛肉舌”。维生素B12缺乏还可以引起乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性等神经系统表现,老年人往往会误认为自己是“小中风”而去神经内科就诊。一些小儿和老年患者还会出现无欲、嗜睡或精神错乱等精神症状。病人如果有上述巨幼细胞性贫血的临床表现,血常规检查发现贫血或伴有白细胞、血小板减少,平均红细胞体积(MCV)大于110fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)大于32pg,应进一步进行血清叶酸和维生素B12测定,并分析病因。治疗时根据“缺什么补什么”的原则,叶酸缺乏可口服叶酸,维生素B12缺乏可肌肉注射维生素B12、甲钴胺,但是维生素B12缺乏禁忌单用叶酸治疗,因为会加重神经系统损害。有些维生素B12缺乏者需要终身维持治疗,维持量为每月一次1000μg维生素B12肌肉注射。同样也应注意去除病因。所以,条件好了,食物选择多了,也要“会吃”,要纠正偏食习惯和不正确的烹调习惯。对全胃或胃大部切除、长期服用抗癫痫药、制酸药的病人,需要预防性口服叶酸或维生素B12。提醒一下,铁剂不能随意服用,以免造成机体铁过载。
每年春天,蚕豆成熟了,可是,就是有一部分人,看着好好的挺健康,一吃蚕豆就摊上大事儿了——怎么回事?他们真的就是传说中的“蚕豆病”发作吗?蚕豆怎么惹他们了?其实,蚕豆病是有一个专业学名的,叫做“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症”,简称G6PD缺乏症,是一种先天遗传性的红细胞酶病。正常情况下,G6PD以二聚体的形式存在于人的红细胞中,抵御着红细胞中的血红蛋白和其他蛋白质免受氧化损害。而蚕豆病患者由于缺乏G6PD这种用来生成抗氧化剂的酶,红细胞不能维持还原状态,由此引发红细胞氧化性损伤,导致溶血。新鲜蚕豆中含有大量氧化性的香豌豆嘧啶、异尿咪和伴蚕豆嘧啶核苷。患者在食用新鲜蚕豆数小时至1~2天内突然溶血发作,表现为贫血、黄疸、酱油色尿,严重的会发生畏寒发热、腹腰背痛、急速贫血,甚至神志不清、急性肾功能衰竭、休克,危及生命。如果是哺乳期婴儿,母亲食用蚕豆后哺乳,也可能造成宝宝溶血。当然,这是典型表现,也有不典型的,比如,并不是所有G6PD缺陷者食用蚕豆都会发生溶血,也不是每年食用蚕豆都会溶血发作,发作程度跟食用量也不一定成比例。G6PD活性检测可以帮助我们诊断是不是蚕豆病。一旦发作,当然要禁食蚕豆及衍生制品,没有特殊对因疗法,以对症治疗为主,严重者需要输血。所以应该以预防为主由于是先天遗传性疾病,患者中大部分是儿童,尤其是3岁以下的儿童,男性占绝大多数。也有少数病人甚至食用菠萝、红酒、蓝莓、托尼水(tonic water)也会引发溶血发作。
糖皮质激素在临床上应用广泛,作为一种具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用的药物,被多个专科用于治疗内分泌系统疾病如原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症等、自身免疫系统疾病如红斑狼疮、类风湿关节炎等、呼吸系统疾病如支气管哮喘、结节病等、血液系统疾病如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等、肾脏系统疾病如原发性肾病综合征、肾小球肾炎等、消化系统疾病如炎症性肠病、重症急性胰腺炎等、神经系统疾病如多发性硬化、重症肌无力等、严重感染或炎性反应如中毒性细菌性痢疾、重症肺炎等、过敏性疾病如严重荨麻疹等、神经系统损伤或病变如急性视神经炎、急性脊髓损伤等、慢性运动系统损伤如肌腱末端病、肌腱炎等,还用于抗休克、预防异体器官或造血干细胞移植的排异和移植物抗宿主病、预防某些炎性反应后遗症等。一、常用的糖皮质激素类药物糖皮质激素种类较多,包括氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松等,制成多种剂型,通过口服、注射、局部外用或吸入给药。呼吸科常用的吸入型糖皮质激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德;皮肤科常用的乳膏或软膏型糖皮质激素有醋酸氢化可的松、醋酸甲泼尼龙、醋酸地塞米松、丁酸氯倍他松、曲安奈德、丁酸氢化可的松、醋酸氟氢可的松、氟氢松、丙酸倍氯米松、糠酸莫米松、氟氢松、氯氟舒松、戊酸倍他米松、丙酸氯倍他索等;此外还有眼科的糖皮质激素滴眼液和眼膏。二、糖皮质激素的不良反应激素可引起一系列不良反应,包括向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛、月经紊乱或闭经、不孕、男性阳萎、出血倾向等医源性库欣综合征,诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染,诱发或加剧胃十二指肠溃疡,甚至造成消化道大出血或穿孔,引起高血压、充血性心力衰竭、动脉粥样硬化、血栓形成、高脂血症尤其是高甘油三酯血症,还可能引起肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓,发生激素性青光眼、激素性白内障,出现精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变,严重时可诱发精神失常、癫痫发作,儿童长期应用会影响生长发育,长期外用激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应,长期外用于面部,可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等,吸入型糖皮质激素可引起声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染,长期使用较大剂量吸入型激素者也可能出现全身性的不良反应。三、糖皮质激素诱导的骨质疏松激素引发的不良反应和严重程度与用药剂量和用药时间密切相关。其中,激素诱导的骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis,GIOP)是最常见的不良反应之一,严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折,极大影响患者的生活质量,因此越来越受到人们的重视。GIOP在激素使用初期就会发生,在治疗第一年最明显,骨量可丢失12%~20%,即使小剂量吸入,长期使用也会导致多部位骨量丢失,激素剂量越大,骨量丢失越多,但停用后骨量可部分恢复。不少GIOP患者早期并无明显症状,往往在发生骨折后经X线或骨密度检查才发现自己已经有骨质疏松了。症状明显的患者有腰背痛或周身骨骼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走困难,有些患者身高变矮,出现驼背、脊柱畸形和伸展受限。有些患者在低能量或非暴力情况下(如轻微跌倒或因其他日常活动)即发生胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端的脆性骨折。而发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。四、应对GIOP的策略无论剂量大小,凡预计激素疗程超过3个月的患者,应在治疗前和治疗过程中每6~12个月定期检测骨密度,以了解骨密度基础值及骨质丢失速率。由于GIOP发生骨折的风险除了骨密度降低外,还包括年龄、性别、低体质量指数(BMI≤19kg/m2)、既往脆性骨折史、父母髋部骨折、吸烟、过量饮酒、跌倒、引起继发性骨质疏松的疾病(如类风湿关节炎)等,因此,长期使用激素的患者应戒烟、避免过量饮酒、适量晒太阳、运动和防止跌倒,并联合补充钙剂和普通或活性维生素D进行防治。每日摄入钙元素和维生素D总量(包括食物来源)分别为1200~1500毫克和800~1000单位。与普通维生素D相比,活性维生素D可能更适于老年人、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者,还有免疫调节和抗跌倒作用(增加肌力和平衡能力)。活性维生素D骨化三醇推荐剂量为每天0.25~0.5微克,α-骨化醇推荐剂量为每天0.5~1.0微克,必要时还需加用阿仑膦酸钠、依替膦酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸钠和唑来膦酸钠等双膦酸盐治疗。钙剂可引起胃肠道反应和便秘,改换剂型可能有效。长期用活性维生素D及其类似物应注意定期监测血钙和尿钙水平。双膦酸盐总体安全性较好,但也应关注患者的一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状、胃肠道反应、肾功能和颌骨坏死,对有严重牙周病或需行多次牙科手术者不建议新加用双膦酸盐或至少停用双膦酸盐3个月。
长久以来,白血病一直是众人心目中“谈之色变”的绝症。诚然,因发热、感染、出血、肝脾淋巴结肿大或者血常规异常而来就诊的病人一旦在门诊或急诊被初步诊断为“急性白血病”,那么,在他前面登记住院的病人再多,他也是被优先安排住院的,因为如果得不到及时治疗,生存期通常仅有数个月。但是,白血病再凶狠,也有其“软肋”,而这个“软肋”,就是治疗的标靶,就是通往治愈之路的大门。是的,人类一旦掌握了“软肋”,白血病的治疗目标就不仅仅是控制病情,而是治愈!那么,白血病的“软肋”究竟在哪里呢?一、白血病的分型必须知道,白血病亚型众多。为什么要分亚型?这是一代又一代医学家和科学家长期研究的重要成果,亚型不同,“软肋”也不同。通常,白血病分为急性白血病和慢性白血病两大类,又按照细胞类型的不同,急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病,慢性白血病也分为慢性淋巴细胞白血病和慢性髓系白血病,而急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病又分别有多种类型。随着免疫学(I)、细胞遗传学(C)和分子生物学(M)的进展,临床上对白血病的分型已由单纯依赖形态学(M)转向更精细准确的MICM分型,也就是结合形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学进行诊断分型,这样,治疗起来就更精准,研发新的治疗药物也更有针对性。二、怎么进行MICM的分型?MICM分型首先就是最基础的形态学检查。通过检查血常规、外周血片分类、骨髓涂片和骨髓活检,大部分病人都可以明确诊断是否为白血病,是急性还是慢性,是淋还是髓。在免疫学、细胞遗传学和分子生物学用在白血病诊断之前,血液科的医生们就是依靠形态学检查进行白血病分类的。但是,由于白血病细胞是分化异常的细胞,形态常常会发生变异,你眼睛看到的某种细胞其实只是假象,说不定是另一种细胞,所以往往造成误诊,影响治疗效果。有了免疫学检查后,我们就能根据白血病细胞表达的相关抗原来确定其究竟是来源于T淋巴细胞、B淋巴细胞?还是粒细胞、单核细胞?抑或是红系细胞、巨核细胞?甚至是混合细胞、双表型细胞?免疫学检查通常用骨髓液或外周血液通过流式细胞仪来完成。而细胞遗传学和分子生物学的检查让我们更有机会接近“软肋”。细胞遗传学检查就是了解有没有染色体异常,分子生物学检查则是了解有没有基因突变。比如我们现在知道了慢性髓系白血病存在9、22号染色体易位(也称费城染色体)和BCR-ABL融合基因,知道了急性早幼粒白血病存在15、17号染色体易位和PML-RARα融合基因,知道了有一种急性粒细胞白血病存在8、21号染色体易位和AML1-ETO融合基因等等。可千万别小看了对这些染色体和基因的了解,恰恰是这些基因的突变,才导致了染色体的异常,最终导致了各种各样白血病的发生。也正因为发现了这些异常,才让血液科大夫对白血病的亚型做出准确诊断和预后判断,让科学家针对这些异常不断研发出靶向治疗药物。也就是说,基因和染色体异常正是白血病的“软肋”。做细胞遗传学和分子生物学检查需要抽取病人的骨髓液和外周血液通过精细的实验仪器来完成。三、针对白血病,我们有了哪些靶向治疗药物?由于靶向治疗药物仅针对白血病细胞,对正常细胞损伤较少,因此颇受病人和医生的欢迎,也激励着科学家不断发现“标靶”,不断研发新的靶向药物。目前,针对慢性髓系白血病的费城染色体和BCR-ABL融合基因,我们已经有了第一代、第二代、第三代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼(格列卫)、尼洛替尼、达沙替尼和博舒替尼;针对急性早幼粒细胞白血病的15、17号染色体易位和PML-RARα融合基因,我们有了全反式维甲酸和砷剂;针对慢性淋巴细胞白血病上的B细胞免疫标记,我们有了利妥昔单抗……随着靶向药物越来越多、越来越精准,白血病的治疗效果也越来越好,病人的生存期也越来越长,治愈白血病不再是一个遥不可及的梦想。
王女士带着母亲来血液科门诊,说母亲最近脸色不好,没有力气,还时常感觉手麻、脚麻、舌头痛,怕是“小中风”。去神经内科看了,头颅CT也做了,医生说没有“小中风”,建议请血液科医生看看。老人看上去确实脸色苍白,呈现贫血貌。请老人张开嘴,牙齿掉得没剩几颗了。请老人伸出舌头,舌乳头已经萎缩,表面光滑,舌质血红,像一块牛肉。问老人平时饮食情况,老人抱怨:牙不好,吃什么也不香,最近又总是舌头痛,就更不想吃东西了。王女士在一旁也着急补充:老妈宁波人,平时就吃点粥,吃点喜欢的腐乳。 医生根据这些情况,请老人去验血查血常规、血清维生素B12和血清叶酸。结果,老人被明确诊断为维生素B12和叶酸缺乏的巨幼细胞性贫血。给予维生素B12肌肉注射和叶酸片口服治疗,2周后,老人的手麻、脚麻、舌头痛症状明显缓解,贫血情况也大有好转,吃东西也有味道了。再治疗2周,血常规完全恢复正常。医生建议老人去装假牙,至少不要影响进食,并且要平衡饮食,注意摄入荤菜和新鲜蔬果。 巨幼细胞性贫血是营养性贫血的一种,临床上并不少见,绝大部分是由于缺乏维生素B12和(或)叶酸引起。人体所需的维生素B12主要从动物性食物如肉、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取,而叶酸主要从新鲜绿叶蔬菜、肝、肾、酵母和蘑菇等中摄取。长期饮食过少、或长期素食、或食物加工不当破坏大量叶酸,都会引起巨幼细胞性贫血。维生素B12主要在胃内与内因子结合后在空肠被吸收,叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收,因此,胃全部或大部切除、胃黏膜破坏、小肠疾病等都会影响维生素B12和叶酸的吸收。此外,长期血液透析会导致维生素B12和叶酸丢失过多,某些药物因素会导致维生素B12和叶酸利用障碍。长此以往,巨幼细胞性贫血不可避免。 无论是缺乏维生素B12还是缺乏叶酸,都会引起贫血、白血病和血小板减少,食欲减退,腹胀腹泻,舌炎舌痛,舌质红,舌乳头萎缩。维生素B12缺乏还会引起神经系统表现和精神症状,如倦怠无力、手足麻木、感觉障碍、行走困难、共济失调、步态不稳、无欲嗜睡、精神错乱、味觉、嗅觉、视力下降甚至大小便失禁等,叶酸缺乏也会引起易怒、妄想、情感障碍等。由于人体对维生素B12和叶酸的生理需求量很少,上述症状往往都在不知不觉中缓慢发生,很容易被忽略。特别是老年人,为了降血压、降血糖、降血脂,觉得“少吃一点更好”、“反正退休在家,随便吃吃”,牙齿掉了也不及时镶补,影响进食也不当回事。当出现头晕、手麻、脚麻等情况时,第一反应就是“会不会中风”,有的老人还会擅自加大活血化瘀药物的剂量或品种。 其实,巨幼细胞性贫血只要想到了,诊断和治疗都不困难,疗效非常显著,一般都能在有效治疗后1~2个月内恢复正常。但是,如果拖的时间太久,神经系统症状持续超过1年,就很难恢复了。 顺便提醒一句,婴儿、青少年、孕妇生理需求量大,某些疾病如甲状腺机能亢进症、慢性溶血等情况需求量也会增大,如注意补充新鲜蔬菜和动物蛋白质,或者适当补充叶酸,当可以预防巨幼细胞性贫血的发生。全胃切除者应每个月预防性肌肉注射1次维生素B12。
正常成人体温一般为36~37℃左右,口腔温度(舌下测温)36.3~37.2℃,直肠温度(肛表测温)一般比口腔高0.3~0.5℃,腋窝温度比口腔温度低0.2~0.4℃。正常体温在不同个体之间略有差异,而且常受机体内外因素的影响而波动,比如,下午体温较早晨稍高,高温环境下、剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高,老年人体温低于青壮年,女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。当机体在致热原或各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超出正常范围,就称为发热。以口腔温度为标准,37.3~38℃为低热,38.1~39℃为中等度热,39.1~41℃为高热,41℃以上为超高热。对于发热,大家应该都不陌生,常见病原体感染引起的发热如普通感冒、急性胃肠炎、化脓性扁桃体炎等很容易诊断,经过各种抗感染治疗,体温很快就能恢复正常。但是有时候,情况并不是我们想像的这么简单,还有这样一组疾病,发热持续3周以上,体温多次超过38.3℃,经过至少1周深入细致的检查仍不能明确诊断,在临床上被称为发热待查(fever of unknown origin,FUO)。病人往往辗转多家医院,使用多种药物,体温仍持续不退。据统计,在所有的发热待查类疾病中,40%由各种感染引起,30%由结缔组织疾病引起,20%由肿瘤性疾病引起,还有10%最终都无法明确诊断。发热的病因虽然极为复杂,但细致的病史询问、细致的体格检查、必要的有时候需要重复的实验室检查和辅助检查,能够使90%的病因得到确诊。一、病史询问及热型当你辗转多家医院时,你或许会嫌烦,感觉医生的病史询问都差不多,你自己都已经重复好几遍了。但是,或许你再次耐心细致地回忆你起病时的情况,有什么诱因,是不是接触过蜱虫、鹦鹉、其他动物,是否曾经去过疫区,有什么伴随症状,热型是怎样的,不用药是否能退热,用药多久能退热等等,会给予医生不少诊断线索。不同的热型也可以提示不同的病因,比如体温恒定在39~40℃以上达数天或数周的稽留热,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期;体温在39℃以上、24小时内波动范围超过2℃、但都在正常水平以上的弛张热,常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症、感染性心内膜炎;体温骤升达高峰后数小时又骤降至正常、持续1天或数天后又骤升的间歇热,常见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染;1天内骤升骤降2次的双峰热见于革兰阴性杆菌败血症;体温逐渐上升达39℃以上、数天后又逐渐下降至正常、持续数天后又逐渐升高的波状热,常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等;体温骤升至39℃以上、持续数天后又骤降至正常水平、高热期与无热期各持续数天后规律性交替的回归热,常见于回归热螺旋体感染、霍奇金淋巴瘤、周期热等;不规则发热则可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。二、体格检查关注细节医生反复的细致的体格检查会提示很多诊断线索,比如颞动脉肿大可能是颞动脉炎,结膜瘀点可能是亚急性心内膜炎,淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等,手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑(Janeway损害)、指(趾)端肉质部位的红色结节(Osler结节)见于感染性心内膜炎,一过性多形性皮疹提示still病,手足掌面出血性皮疹和蜕皮见于系统性红斑狼疮。因此医生可能会不放过甲床、淋巴结、肛门、外阴等处的检查,有些体征可能是一过性的,你要记得告诉医生。三、实验室辅助检查很关键实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义,有些检查需要重复送检以提高检出率或从病程进展中推论诊断;有些检查是创伤性的,比如骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检、皮肤活检、肝脏活检等,结果可以提供非常重要的诊断线索;有些检查采用新技术新设备,价格比较昂贵,比如PET-CT,对肿瘤病灶的发现有强烈的提示作用。医生一般不会轻易提出创伤性检查或价格昂贵的检查,但如果需要,建议尽早进行,以尽早获得诊断,开始治疗。四、有些药谨慎用对于诊断尚未明了的发热病人,一般不主张使用糖皮质激素退热,因激素不仅会掩盖症状,还会加重或诱发感染;也不主张滥用多种抗生素,因长期使用多种抗生素不仅造成经济上的巨大浪费,还会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降,甚至导致药物热、二重感染等情况;退热剂降温也应审慎,因退热剂会改变热型,影响诊断,体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克,可采用酒精擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。五、发热待查常见病因在占发热待查40%的感染性疾病中,以结核病、伤寒和副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、腹腔内感染或其他部位脓肿、胆道感染、慢性尿路感染、艾滋病、以及由病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染引起为主要病因;在占发热待查30%的结缔组织疾病中,以系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、药物热、亚急性甲状腺炎、混合性结缔组织病为主要病因;在占发热待查20%的肿瘤性疾病中,以淋巴瘤、白血病、肝及其他实体肿瘤为主要病因。此外,少见的还有结节病、伪装热、家族性地中海热及周期热等。总之,常见的发热有时候并不容易诊断,诊断的过程就好比在破案,既考验医生的思维缜密性、知识广博性,也考验医患双方的默契配合性。有些病人存心不把以前的病史资料带来,想“核对”一下两家医院说的是不是一致。其实,原始资料以及对各种治疗的反应都是重要的诊断或排除线索,有的时候,综合分析这些资料或许就能得出结论的。由于感染是发热待查第一位原因,因此,不明原因的长期发热可先至感染科门诊就诊。如果高度怀疑结缔组织疾病,可至风湿科门诊就诊,如果高度怀疑淋巴瘤等血液系统疾病,可至血液科门诊就诊。
众所周知,铁是人体最重要的微量元素之一,它不仅是合成血红蛋白的必需元素,而且广泛参与机体的代谢过程,所有具有功能的细胞均含铁。正常成人含铁总量为男性每公斤体重50 mg,女性每公斤体重35 mg。大家都知道缺铁会造成身体的损害,比如缺铁性贫血;但大家可曾知道体内铁过多也会造成重要脏器的损害,甚至危及生命?体内的铁必须处于不多不少的平衡状态,既不缺也不过,也就是医学上所称的铁稳态(iron homeostasis)。先来谈谈大家比较熟悉的缺铁,临床上我们称之为铁缺乏症。正常情况下,铁的吸收和丢失保持着动态平衡。导致缺铁的主要原因有:1)铁的摄入不足,比如长期素食、过度减肥,饮食含量不足,造成负铁平衡;2)铁吸收障碍,比如胃酸缺乏、胃切除术后、慢性萎缩性胃炎或其它胃肠道疾病,以及某些药物如制酸药和质子泵抑制剂,影响食物中铁的吸收,造成负铁平衡;3)需求增加,比如妊娠期、哺乳期、儿童青少年生长发育期,饮食供给没有相应增加,造成负铁平衡;4)铁丢失过多,比如育龄期女性每月生理期失血、消化道肿瘤或非肿瘤慢性失血、反复鼻出血或咯血、反复血管内溶血等,都会造成负铁平衡。缺铁是一个渐进的过程,当体内储备铁耗竭、血红蛋白合成减少以后,就会出现缺铁性贫血。由于缺铁性贫血发展缓慢,轻度贫血时往往没有明显症状,常在例行体检或因其他疾病就诊查验血常规时偶然发现,多数病人在发展到中度贫血甚至重度贫血时,才因较明显的症状而来就诊。病人常诉脸色不好、苍白、心慌、气短、乏力、头晕、耳鸣、食欲减退、记忆力下降,指甲会变得薄脆,或呈扁平甲、匙状甲,儿童青少年发育迟缓。严重的还会有异食癖,病人喜好吃一些并非是食物的东西,比如泥土、石灰、纸片、泥土等。缺铁性贫血的诊断和治疗都不困难,但要强调的是,在明确贫血是由缺铁所致后,还必须进一步查找缺铁的病因,尤其是男性成年病人。因偶然发现贫血,医生顺藤摸瓜,最后查出是消化道肿瘤的男性病人并不少见。这是因为消化道肿瘤会有反复的、每天少量的、病人并不知晓的消化道出血,久而久之就发生了缺铁性贫血,因此,缺铁性贫血常常是胃癌或肠癌患者的首发症状。当医生诊断了缺铁性贫血后,病人一定要配合医生进一步检查粪便常规和隐血,有些还需要做胃镜和肠镜检查,以免耽误了重要疾病的检出。病因治疗是缺铁性贫血治疗的关键,补铁对症治疗可以较快缓解病情。补铁首选口服铁剂,铁剂种类繁多,在上海的基层医疗机构配备的口服铁剂就包括硫酸亚铁、琥珀酸亚铁和维铁,效价比较高,服用后1~2周内血红蛋白多有明显升高,1~2个月后即恢复正常。应注意茶叶和咖啡中的鞣酸和多酚会影响铁质吸收,不可多饮,也不要与铁剂同服。另外,血红蛋白恢复正常后还应继续服铁剂3个月左右,以补充人体储备铁。如果病人不能耐受口服铁剂或者消化道吸收障碍,可以用注射铁剂,有右旋糖酐铁、蔗糖铁和山梨醇铁等。对于铁摄入不足而致病的患者,还应适当调整饮食,增加动物性蛋白的摄入量。现在,我们再来谈谈与铁缺乏相反的、长期以来被大家忽视的一个陌生概念——铁过多,医学上称为铁过载。我们人体有着严格的铁代谢调节机制来确保体内的铁处于铁稳态,前述的缺铁容易理解,这铁过载是怎么发生的呢?人体的铁稳态,关键在于小肠铁吸收和机体铁需要之间的平衡。在贫血和缺氧时,人体会得到“讯号”:血不够了,需要造血了。于是,小肠就代偿性地多吸收一些铁来满足造血需要,对于缺铁性贫血来讲,这是正确的“讯号”,而对于非缺铁性贫血来讲,这就是错误的“讯号”。过多吸收的铁,就留存在体内,而人体除了育龄期女性生理期失血以及上皮细胞脱落丢失铁以外,并没有其他的排铁机制。地中海贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、纯红细胞再生障碍性贫血等先天性或者获得性贫血,本身会因为贫血,发出错误“讯号”而导致铁过载,再加上治疗贫血需要输血,某些难治性贫血更是需要依赖输血,这样,大量外源性的铁随着输血而在体内沉积。此外,还有一种少见的先天性疾病叫遗传性血色病,病人没有贫血,而是由于铁代谢紊乱而导致铁过量吸收,在体内沉积。无论是何种原因,体内过多的铁会沉积在肝脏、心脏、脾脏、胰腺、甲状腺、脑垂体等重要脏器上,引起脏器功能障碍,比如肝硬化、肝癌、心功能衰竭、糖尿病、性功能减退、肌肉痛性痉挛等,严重危及健康和生命。目前评估体内铁含量比较好的参数是血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度,血清铁蛋白也用来衡量铁过载的程度:300~500μg/L为轻度过载,500~1000μg/L为中度过载,>1000μg/L为重度过载。人们发现恶性肿瘤、酒精性肝病、慢性炎症等疾病也会发生铁过载,祛铁治疗会有助于原发病的治疗。如果仅有铁过载而不伴有贫血,那么静脉放血是最好的祛铁治疗。遗传性血色病的病人需要每1~2周放血400ml,直至血清铁蛋白降至正常,以后每年放血2~4次维持治疗。如果是铁过载伴有贫血,那显然就不能用放血治疗,只能用铁螯合剂进行药物祛铁。目前铁螯合剂有3种:去铁胺、去铁酮和去铁斯若,国内仅有去铁胺和去铁斯若。去铁胺是注射剂,上市已经半个世纪,疗效确切,价格较低廉,但因为半衰期短,而且不能口服,需要持续皮下输注或1日多次皮下注射;去铁斯若是新近上市的长效口服铁螯合剂,商品名恩瑞格,每日口服1次即可,副作用小,可以安全地应用于2岁以上的儿童,只是价格比较昂贵。